Terapia Electro Convulsiva para No - Médicos: Un informativo

Me he topado con muchos profesionales de la salud mental que en sus formaciones han recibido las historias más macabras sobre Terapia Electro Convulsiva (TEC), directamente desde sus profesores. Esto es bastante aterrador, porque son profesionales que no van a derivar a pacientes que podrían beneficiarse (¡y mucho!) de estas terapias; pero más aún, información del tipo "borra la memoria", "se pueden romper huesos por la convulsión" y otras por el estilo (estoy hablando de gente con 17 años de educación encima, ni imaginemos lo que pasa por mentes menos educadas) contribuyen a estigmatizar un procedimiento que hoy debiese ser casi de norma, pues es bastante más efectivo que los fármacos existentes cuando está bien indicada.

Por ello este informativo. Sírvase a hacer las preguntas que quiera luego de leerlo:

Un poco de historia: la psiquiatría existe desde siempre

Como es sabido, en sus inicios la psiquiatría partió de un modelo religioso de "endemoniados" o "santos". La epilepsia era llamada "la enfermedad sagrada" en la antigua Grecia. Contrario a lo que nos han querido decir los antipsiquiatras del siglo XX, las enfermedades psiquiátricas NO son un trastorno "social", una respuesta del

Áyax se arroja sobre su espada.
Los Esquizofrénicos se suicidan
mucho más que la población
general (50 veces más)

individuo a la sociedad tecnologizada. En las tragedias de Sófocles ya se pueden encontrar preciosas descripciones de enfermedades de esta índole: En Áyax, por ejemplo, el protagonista sufre un delirio de persecución clásico, con trastornos perceptuales, alucinaciones, contenido inconexo... y con episodios de lucidez. Medea, de Eurípides, debe ser una de las mejores descripciones de un trastorno histriónico-limítrofe de la personalidad. Podemos seguir, pero la idea se entiende.

Con la llegada de las religiones monoteístas, los "poseídos" se alejan de lo sagrado para entrar a lo demoníaco. Los testamentos cristianos ya nos muestran a un Jesús arrancando demonios de un paciente que "oye voces". Durante la edad media, los locos se queman. La aparición de hospitales genera un modelo "residencial" en que el loco, imposible de reencajar en la sociedad, se aísla. Aparece el manicomio, que opera bastante como una prisión.

El contexto: estigma y efectos secundarios

Los Franceses y luego rápidamente los Alemanes, en pleno auge de la medicina científica, se apuran por lograr una concepción organicista de la psiquiatría; ocurren las revoluciones psiquiátricas, que intentan rehumanizar al paciente. Sin embargo, pese a las descripciones psicopatológicas elegantes y claras de Charcot, Wernicke, Kraepelin, el cambio, como en todo lo humano, deviene lento; y por otro lado, los locos siguen siendo gente que grita, que arroja heces por los aires, y que puede tener arranques violentos impredecibles; así, el modelo clínico se mezcla con las costumbres punitivas de los manicomios antiguos.   

Hay que entender ese ambiente para tratar de entender por qué la TEC carga el estigma que tiene. Películas como "A Flew Over The Coockoo's Nest" (que es una excelente película, dicho sea de paso) donde la TEC se ocupa como elemento punitivo no han contribuido mucho al imaginario popular. Por otro lado, la TEC se agrupaba como costumbre en "terapias de choque" junto con otras tres técnicas en boga en ese tiempo: el Coma Insulínico Inducido, la Terapia Convulsiva no Eléctrica y la Cura de Sueño.De estas terapias se ha heredado una sombra hacia la TEC. 

En el caso del Coma Insulínico, la técnica consistía en infusiones de insulina continuas en dosis altas; muchas teorías se buscaron para explicar su supuesta efectividad. Lo que hoy sabemos es que el Coma Insulínico mata neuronas, por lo que pacientes violentos o agitados quedaban "tranquilos" y "dóciles" simplemente porque se les causaba un retardo mental que podía ser de moderado a severo; además, las dosis altas de insulina en pacientes no diabéticos producía obesidades mórbidas que hasta el día de hoy se asocian a que el "tratamiento psiquiátrico engorda" (que sigue siendo en algunos casos lamentablemente cierto).

La Cura de Sueño (que se sigue escuchando hasta hoy) consistía en inducir una sedación con barbitúricos o elementos similares. Tuvo su historia negra con un médico australiano que la realizó hasta entrada la década de los 70. Sin nunca probar mucha eficacia, la cura de sueño mató a 25 pacientes en sus manos. Una mala cura.

Finalmente, la Terapia Convulsiva no Eléctrica (o simplemente "Terapia Convulsiva") de moda a principios de siglo XX, era supuestamente efectiva en las mismas indicaciones que la TEC actual; sin embargo, el mecanismo de usar drogas para producir convulsiones es mucho menos seguro y expone al paciente a riesgo elevado de convulsiones posteriores, sin efecto terapéutico, y de riesgo incluso vital.

Ninguna de estas terapias se utiliza hoy en día. Están proscritas, y en particular, la terapia de Coma Insulínico se considera en el capítulo de las grandes vergüenzas en psiquiatría.

Terapia Electro Convulsiva: ¿Qué es?

Dado que ya hablamos en extenso de qué no es la TEC, hablemos de ella. La terapia Electroconvulsiva consiste en generar una actividad eléctrica ictal en el cerebro. Ése es el objetivo. En cerebros en su estado habitual, las neuronas descargan en forma ordenada, "comunicándose". La actividad ictal - que es la misma de las crisis epilépticas o las convulsiones febriles, por ejemplo - un grupo de neuronas descarga en forma simultánea, y la actividad eléctrica se esparce en forma de "olas" por todo el cerebro, sin transmitir información "consciente". Después de un tiempo, las olas se pueden mantener  - lo que conocemos como status epiléptico o status convulsivo, y que es muy tóxico para el cerebro, o, probablemente por agotamiento de las neuronas y su capacidad conductiva, detenerse en forma espontánea.

Si recordamos que en el cerebro hay sectores dedicados a la actividad motora, es lógico que al recibir una "ola" de electricidad, esas neuronas transmitan la información a los músculos: esa es la "convulsión", y es lo que sucede en las crisis epilépticas "grand mal". Sin embargo, puede haber actividad ictal sin convulsión (como en las crisis epilépticas "de ausencia" o en los status epilépticos "no convulsivos" o "silentes")

Terapia Electro Convulsiva: ¿Cómo se hace?

Para conseguir la actividad ictal, se administra una dosis de electricidad por medio de dos a cuatro electrodos sobre el cráneo del paciente. Sin embargo, como se desprende de lo arriba dicho, nos interesa la actividad ictal, y NO la convulsión; por lo mismo, se le administra al paciente un relajante muscular que impide la contracción: la terapia electroconvulsiva de hoy en día NO PRODUCE CONVULSIONES. Como el relajante muscular impide la contracción del diafragma, el paciente no puede respirar, por lo que se hace apoyado por anestesistas que se encargan de mantener la ventilación de los pacientes. Finalmente, la electricidad duele, como una cirugía. Por ello, los pacientes reciben el tratamiento bajo sedación.

Sin embargo, sabemos que las actividades ictales "útiles" son las que sí lograrían una convulsión si no hubiese relajante; por ello, para poder saber que la dosis de electricidad fue "suficiente", se evita que el relajante llegue a todo el cuerpo poniéndole un manguito de presión a cualquier extremidad (como si se tomara la presión), esto hace que la sangre no lleve el medicamento y al momento de dar la electricidad, sólo ese miembro (generalmente el pie) tiene actividad motora, y se corrobora que fue una buena dosis. Como además nos interesa que la convulsión dure lo justo y lo necesario, se hace un Electroencefalograma durante todo el proceso; si la actividad eléctrica dura más que lo deseado, se interrumpe.

Terapia Electro Convulsiva: ¿Para qué sirve?

La indicación más aceptada es en trastornos del ánimo. Es la terapia que más rápido hacer remitir manías psicóticas, depresiones psicóticas, y depresiones severas no psicóticas. Es útil como terapia de mantención en estas afecciones (en algunos casos, permitiendo total abandono de fármacos). También es útil en trastornos psicóticos no anímicos, como esquizofrenia y otros trastornos delirantes.

La TEC no tiene evidencia suficiente para usarla en trastornos de adicción, trastornos de personalidad, ni en la mayoría de los trastornos de ansiedad.

Terapia Electro Convulsiva: ¿Efectos Adversos?

Hay muchos mitos sobre los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva, principlamente, heredados de las otras terapias de choque.

- La TEC mata neuronas: No. Por el contrario, está estudiado que la TEC genera la producción de NUEVAS sinapsis, que tendrían un rol en su efectividad.

- La TEC duele: no, el paciente la recibe sedado.

- La TEC cambia la personalidad: No. Lo que sucede es que pacientes que han aprendido a creer que sus estados maníacos o depresivos son parte de su personalidad ya no los tienen, y sienten que los han cambiado. Sin embargo, esta es una percepción más bien literaria, pues son los maníacos y depresivos los que más agradecen la terapia. Por otro lado, la vivencia de los pacientes psicóticos respecto de su propia persona es justamente lo que "está enfermo" en ellos; enfrentarse a estados de más normalidad es justamente lo que los confunde.

- La TEC borra la memoria: Sí. La TEC produce amnesia anterógrada (no logro retener los recuerdos inmediatamente posteriores a la TEC) y retrógrada (se me olvidan los recuerdos inmediatamente anteriores a la TEC). Sin embargo, unas palabras sobre esto: La TEC se hacía originalmente con ondas sinusoidales (curvas) que tenían una forma parecida a la forma en la que transmite el hipocampo (la zona del cerebro relacionada con la memoria). Esto hacía que el impacto sobre memoria fuera muy severo; esto contribuía a la creencia de que la TEC "borraba la personalidad", pues los pacientes perdían memoria de toda su hospitalización, recordando sólo haber estado muy enfermos, y luego salir, "distintos" sin ningún recuerdo de nada de lo que había pasado, y por ello, suspicaces. Hace muchos años que esto se aprendió, y hoy se usan corrientes de onda cuadrada, que no interactúan selectivamente con el hipocampo. Lo que se borra es lo inmediatamente previo a la terapia, y lo inmediatamente posterior, pero del orden de días, a lo sumo: la TEC NO borra recuerdos vitales, habilidades adquiridas, ni nada por el estilo. Y el "borrado" es simplemente que cuesta más recordar, probablemente, no recuerde qué comió en la mañana, pero sí recordará por qué está hospitalizado, el día, y sus actividades más importantes. Esto se mitiga además si al paciente se le ayuda a recordar señalándole los eventos más relevantes del día. Por otro lado, muchos pacientes y tratantes ven el episodio de borrado no como un efecto adverso, sino como un efecto terapéutico, puesto que no recuerdan con viveza la hospitalización, que en general no es una experiencia placentera.

- La TEC produce déficit cognitivo: Sí, por algunos meses, los pacientes pueden estar más inatentos, con mayor sensación de estar "lentos". El efecto invariablemente ha desaparecido luego de un año, pero está.

- La TEC causa epilepsia: este es uno de los mitos más especiales, puesto que es justo lo contrario. La TEC AUMENTA el umbral convulsivante; de hecho hay pacientes epilépticos que tienen que abandonar por completo sus medicamentos, pues con TEC son innecesarios.
- La TEC es insegura: No. Convulsionar es inseguro. Pero en la TEC no se convulsiona. La inseguridad en la TEC puede provenir de dos cosas: Eventos anestésicos (rarísimas alergias a los relajantes musculares) o un status convulsivo. El status convulsivo muy raramente se da, y cuando se da, se puede subyugar con benzodiacepinas o con anticonvulsivantes como fenitoína o levetiracetam; como el procedimiento se hace con monitoreo constante de Electroencefalograma, no pasan "desapercibidos". Por otro lado, cuando además consideramos la alternativa - tratamiento con fármacos -, recordamos que la TEC no engorda, no seda, no produce reacciones de alergia a medicamentos (salvo el mencionado), y sobre todo, la gente no se puede suicidar con sus TEC (a diferencia de los antidepresivos).

Terapia Electro Convulsiva: ¿Cómo funciona?

Buena pregunta. No estamos bien seguros. Hay tres hipótesis principales: la primera dice que se produce una descarga masiva de neurotransmisores por la actividad eléctrica, que "resetearía" algunos circuitos cerebrales dañados; otro sugiere que la descarga neurohumoral (de hormonas) en el cuerpo tendría un impacto fisiológico sobre el estado psiquiátrico; finalmente, algunos dicen que la descarga produce factores de desarrollo en el cerebro que estimulan la construcción de redes "sanas" sobre las enfermas. Lo cierto es que no está claro. Pero funciona. ¿Es ético hacer algo que no sabemos cómo funciona? Cuando es la mejor alternativa disponible, sí.